TRAÎNEAU ADAPTÉ - Les Pliages Maskinongé Inc.

Date: *

Nom de la personne ou ORGANISME qui fait la demande: *

Lien avec l'enfant (parents, grands-parents, oncle/tante, tuteur, éducatrice, ergo. svp précisez): *

Courriel: *

Téléphone: *

Adresse complète, ville, code postal:

De quelle façon avez-vous entendu parler de notre traîneau (Médias, internet, Facebook, etc...): *

Nom de l'enfant:

Son âge:

Taille/poids:

Son handicap:

Ses intérêts et ses besoins (Parlez-nous de lui):

Demande (prix, photos, dimensions, essai du traîneau, autres-précisez): *

COMMANDE: Couleur gris hiver OU brun terre (Inscrire votre préférence)

Option A) Assise surélevée (2 hauteurs soit à 8'' et 14'' du sol) Requis: Oui ou non

Option B) Support dorsal/abdominal arqué en bois rembourré (Requis: Oui ou non)

Option C) Ceinture abdominale 5'' souple en tissu (Requis: Oui ou non)

Option D) Support de tête en bois arqué (Requis: Oui ou non)

Option E: Harnais 5 points (Requis: Oui ou non)

Option F) Coussin d'assise, 3'' haut mousse mémoire (Requis: Oui ou non)

Option G) Coussin dorsal, à support lombaire, mousse mémoire (Requis: Oui ou non)

Option H) 2e passager = 2e dossier, rallonge-pied, 2e barre (Requis: Oui ou non)

Option I: Version quatre saisons (3 roues pneumatiques, essieu, quincailleries (Requis: Oui ou non)

Suggestion (Aidez-nous par vos suggestions à faire l'amélioration continue de notre traîneau):

Autre suggestion (Nous aimerions savoir ce qui vous manque au quotidien qui pourrait vous aider) :

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Traîneaux conçus et fabriqués pour le grand bonheur des familles avec enfant à mobilité réduite. Dehors, on sort!